loader

Dr Jean-François Baron

Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique.


Dr Jean-François Baron

Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique.


LA CHIRURGIE DES SEINS

Envisagée sous ses 2 aspects, la chirurgie plastique du sein reste l’apanage d’une spécialité concurrencée en d’autres domaines par les pôles céphaliques ou généralistes et complémentée ici en sa matière réparatrice par l’évolution de la carcinologie mammaire. Si la prise en charge d’une hyper ou hypotrophie mammaire avérée est bien codifiée, certaines indications pour asymétries, ptoses (affaissement du sein) ou reconstructions mammaires sont difficiles à poser et nécessitent une parfaite compréhension par la patiente du plan de traitement proposé.

Plasties de diminution ou de remodelage : indiquées pour les hypertrophies (excès de volume pouvant avoir un retentissement fonctionnel par leur poids sur l’axe vertébral), elles laissent des cicatrices (péri-aréolaire, verticale et au maximum en T inversé) proportionnelles à l’excédent cutané de la ptose associée, en général bien acceptées car « en rapport » avec le préjudice ; une prise en charge SS est possible en cas d’hypertrophie vraie (exérèse d’au moins 300g par sein, confirmée à l’examen anatomo-pathologique).
Si les ptoses franches relèvent de la même thérapeutique, la rançon cicatricielle est moins bien perçue lorsqu’il s’agit d’un sein déshabité après les grossesses et à « rehausser » : ici il faudra associer techniques de remodelage et d’augmentation, de façon à rétablir le galbe tout en limitant au maximum les cicatrices.

Plasties d’augmentation : indiquées dans les hypotrophies mammaires congénitales diagnostiquées dès la puberté, ou acquises suite à une fonte glandulaire d’origine diverse (amaigrissement, évolution hormonale) et alors souvent associées à une ptose, elles sont devenues très populaires en raison du taux de satisfaction des patientes qui retrouvent ou se découvrent une silhouette féminine ou une poitrine rajeunie après une intervention simple ne laissant pas ou peu de cicatrices ; une prise en charge SS n’est concevable qu’en cas de malformation sous-jacente avec défaut de croissance du sein ; 2 techniques sont d’actualité :
  • prothèses mammaires : placées par voie axillaire, aréolaire ou sous-mammaire, en position rétro-glandulaire, rétro-pectorale ou en « dual plane », rondes ou anatomiques, lisses ou texturées, elles sont actuellement utilisées quasi-exclusivement dans leur forme pré-remplie de gel de silicone ; le choix de la technique et de l’implant doit être le fruit d’une concertation claire avec le chirurgien qui doit faire la synthèse des désirs de la patiente et de la morphologie de ses seins, particulièrement en cas de ptose associée. Rappelons ici que toute porteuse de prothèses doit bénéficier d’une surveillance régulière et du dépistage en vigueur du cancer du sein ; à noter à ce sujet la mise en évidence récente du risque bien qu’exceptionnel de lymphome anaplasique à grandes cellules qui impose désormais son information à toute femme candidate à des implants mammaires…(cf communication ALCL SOFCPRE).
  • Lipostructure : séduisante dans son concept puisque utilisant la propre graisse de la patiente transférée d’un excès vers un manque, elle est indiquée en complément des prothèses pour améliorer le galbe du sein augmenté mais aussi à titre exclusif pour des augmentations modérées tenant plus du remodelage pour lesquelles des prothèses ne seraient pas souhaitées ou ne donneraient pas le résultat attendu et ce, en dehors de tout risque identifié de cancer du sein ; à ce sujet, la limite d’âge fixée par la Société Française de Chirurgie Plastique en considération de l’incidence médico-juridique d’une coïncidence avec un cancer a été supprimée dans les récentes recommandations de l’HAS (Haute Autorité de Santé), ce qui ne peut qu’encourager les applications esthétiques de la technique… (cf rapport HAS)
Techniques du futur : la tendance actuelle, sous l’impulsion de concepteurs aussi innovants que brillants chirurgiens va vers la limitation voire la suppression des cicatrices, séquelles pour l’instant incontournables des mammoplasties de remodelage : R KHOURY en poussant au plus loin la greffe adipeuse autologue et M ABBOUD en combinant lipoaspiration, lipomodelage, tunnelisation et fils tracteurs obtiennent des résultats étonnants certes pour l’heure à valider mais qui augurent de la chirurgie plastique de demain.

Bénéficiant d’une prise en charge SS, la reconstruction mammaire est indiquée dans 2 circonstances:
1) Pathologie malformative thoraco-mammaire

  • La malformation touche un ou les 2 seins et se rencontre
    1. Chez la femme : hypotrophie majeure et seins tubéreux, la correction de cette dernière dysmorphie génératrice de complexe à l’adolescence et associant à des degrés divers base étroite et aréoles larges fait appel à diverses techniques : mammoplasties particulières de remodelage, implantation prothétique, liposculpture…
    2. Chez l’homme : gynécomastie, cet excès de glande mammaire pouvant toucher à la fois le parenchyme et l’étui cutané est souvent mal vécu chez l’adulte jeune et justifie les interventions réductrices par chirurgie et/ou lipoaspiration selon sa nature graisseuse ou glandulaire, les indications sont posées après vérification du caractère essentiel de la gynécomastie (bilan hormonal préalable)
  • La malformation touche le support ostéo-musculaire thoracique :
    1. Syndrome de POLAND associant agénésie glandulaire et du muscle pectoral, traité également par prothèse et lipostructure
    2. PECTUS EXCAVATUM (thorax en entonnoir) pour lequel notre maître JP CHAVOIN a développé une intéressante technique de prothèse customisée par process informatique à partir des données du scanner thoracique 3D
    2) Pathologie tumorale
    Si les techniques d’exérèse ont évolué en matière de carcinologie (traitement conservateur, oncoplasties), elles ne permettent pas toujours de se passer de reconstruction même partielle, car la demande de réhabilitation corporelle est devenue forte, chez des femmes souvent encore jeunes qui vivent mal la mutilation que constitue la mastectomie et ce d’autant qu’il est maintenant clairement établi que reconstruire un sein ne modifie en rien le pronostic du cancer . Qu’elle soit immédiate (RMI) ou différée (RMD) par rapport au traitement oncologique, la reconstruction mammaire est aujourd’hui intégrée à une prise en charge pluridisciplinaire regroupant les spécialités concernées (chirurgie, radiothérapie, oncologie, cf site breast institute).
    Techniquement, la reconstruction a pour but de restituer le volume et l’enveloppe cutanée du sein ; elle est complétée si besoin par une reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire et une intervention sur le sein controlatéral pour améliorer la symétrie ; 3 procédés, parfois associés entre eux sont utilisés :
  • implants mammaires : mode de reconstruction le plus classique, il nécessite une peau de bonne qualité, soit préservée au cours de la mastectomie (avec conservation de l’étui cutané) où il trouve sa meilleure indication (RMI), soit reconstituée ou préparée par une expansion tissulaire (par implant gonflable) ou une lipostructure préalables ; la forme des implants, au contraire de leur utilisation esthétique est ici de préférence « anatomique » pour favoriser le modelage des tissus sous-jacents
  • lambeaux musculo-cutanés, basés sur l’apport à la vascularisation cutanée des muscles sous-jacents, indiqués en cas de manque tissulaire après ablation du sein, ils permettent la reconstitution de l’étui et du volume mammaire : plusieurs types de lambeaux sont d’actualité :
    1. le lambeau myocutané de grand dorsal (LMCGD), prélevé en totalité ou partiellement, il laisse une cicatrice dorsale et quelques séquelles douloureuses a long terme ; souvent complété par un implant ou une lipostructure, il reste le lambeau d’apport cutané et/ou volumétrique de référence, de part sa proximité anatomique avec la zone à reconstruire (dans sa forme pédiculée où les tissus du dos viennent reconstituer le sein) et sa commodité d’utilisation qui le rendent accessible à tout praticien rompu à la chirurgie mammaire et à tout plateau technique ; notre ami E DELAY a popularisé une technique de prélèvement de la graisse satellite du muscle permettant d’apporter plus de volume, à noter dans ce cas de fréquents épanchements (lymphocoeles) post-opératoires dans la zone dorsale de prélèvement, à ponctionner et comprimer…
    2. les lambeaux de grand droit abdominal : popularisé par LANTIERI et basé sur la seule vascularisation de la région abdominale basse, le DIEP (Deep inferior epigastric perforator), apporte peau et graisse à volonté pour reconstruire un sein même de forte taille sur le modèle de son homologue et son prélèvement laisse une cicatrice (et le gain morphologique) d’une plastie abdominale ; cette intervention performante et élégante (puisque reconstruisant un sein en éliminant un excès cutanéo-graisseux) reste toutefois réservée aux centres pratiquant la microchirurgie (chirurgie hospitalière) ; elle a supplanté le classique lambeau pédiculé (TRAM) qui a pour inconvénient de fragiliser la paroi abdominale et reste indiqué en cas de contre-indication des autres lambeaux ou pour les équipes ne disposant pas de microchirurgie…
    3. d’autres transplants microchirurgicaux ont été décrits (Grand Fessier, Gracilis), leur utilisation reste plus confidentielle et hospitalière…
  • Lipostructure : apport des plus intéressants ces dernières années, indiquée seule ou pour préparer le lit d’une prothèse, épaissir un lambeau de grand dorsal, elle permet des reconstructions à 100% autologues hors radiothérapie et des améliorations incontestables des autres techniques ; la procédure initiale de COLEMAN a été adaptée et codifiée en reconstruction mammaire par notre ami Emmanuel DELAY pour les gros volumes ; Roger KHOURY utilise un procédé original le BRAVA qui génère une expansion par aspiration de l’aire mammaire permettant d’augmenter le lit de la greffe mais cet appareillage (sorte de ventouse à appliquer 12 heures par jour) ne bénéficie pas de prise en charge SS et semble trop contraignant pour les patientes…

  • PRIX :

  • Chirurgie conventionnée (hypertrophie et reconstruction mammaire : DP de 1000 à 1500€ pour une mammoplastie de réduction)
  • Chirurgie non conventionnée (augmentation et ptose mammaire) de 3000 à 4500€ selon associations et plateau technique

  •    Cliquez pour voir aussi: la galerie de photos