L'HISTOLOGIE

Preuve indispensable pour définir les caractéristiques du cancer et leurs implications thérapeutiques, comprend 2 étapes.

1. La biopsie

Plusieurs modes de prélèvement de tissu mammaire sont définis :
  • soit microbiopsie : effectuée par le radiologue sous anesthésie locale, permet de prélever une carotte tissulaire de 1mm de diamètre dont l’analyse n’a de valeur que positive sur une lésion suspecte cliniquement et radiologiquement
  • soit macrobiopsie : biopsie de gros diamètre réalisée sur sein immobilisé dans le mammographe et guidée par ordinateur (mammotome) permettant de se diriger au centre de l’anomalie (microcalcifications), procédé non disponible localement
  • soit biopsie chirurgicale : indiquée dans tous les « faux négatifs » des méthodes précédentes elle est effectuée à titre diagnostique (vérification d’un fragment tumoral) ou à titre thérapeutique (lésion circonscrite retirée en totalité), alors nommée biopsie exérèse, dans tous les cas intervention légère réalisée en ambulatoire


2. L’examen anatomo-pathologique est pratiqué selon 2 modalités :

A) soit examen extemporané (réalisé au bloc) demandé par le chirurgien en cours d’exérèse d’une tumeur pour guider l’intervention afin de confirmer le diagnostic et d’effectuer le traitement chirurgical en 1 temps (biopsie exérèse) ou d’élargir son geste (berges tumorales et ganglion) pour un cancer déjà identifié ; dans ce contexte, l’examen anatomo-pathologique ne peut prétendre avoir la même fiabilité que l’examen définitif au laboratoire, pour ces mêmes raisons il n’est pas pratiqué pour les tumeurs de petites tailles afin de ne pas gâcher du tissu

B) soit examen définitif des biopsies et pièces d’exérèse permettant de définir l’ensemble des caractéristiques de la tumeur, véritable carte d’identité du cancer dictant les choix thérapeutiques, le compte rendu anatomopathologique final va fournir les informations sur :
  • la taille de la tumeur et les berges d’exérèse : le prélèvement est recouvert d’encre indélébile pour permettre à l’anatomopathologiste d’identifier les bords de la pièce sur les lames (coupes ultrafines déposées sur des lames de verre colorées par différents produits chimiques et examinées au microscope) ; la marge d’exérèse est la distance de tissu sain entourant le cancer, si celle-ci est trop réduite, il est à craindre que des cellules tumorales soient encore présentes et un complément d’exérèse s’impose
  • le type tumoral : outre la confirmation éventuelle d’un examen extemporané, l’analyse va révéler les composantes tissulaires de la tumeur : le sein étant composé de cellules organisées en canaux galactophores et en lobules séparés du tissu conjonctif de soutien par une membrane dite basale, vont être définis :
    1. les lésions dites frontières de type LIN1 et 2 et DIN1 a et b incluant le carcinome lobulaire in situ (CLIS) dont les cellules sont intra-lobulaires, cette forme n’étant pas considérée comme un cancer
    2. les carcinomes canalaires in situ (CCIS) : la membrane basale n’est pas franchie par les cellules tumorales qui restent contenues dans les canaux
    3. les carcinomes infiltrants : la membrane basale est franchie, 80% sont des cancers canalaires, 15% des lobulaires, 5% sont des formes rares ; dans tous les cas de cancer infiltrant l’anatomopathologiste recherche des cellules malignes dans les vaisseaux les lymphatiques et le tissu conjonctif environnant
  • le grade tumoral : l’anatomopathologiste va s’appuyer sur la différentiation cellulaire (plus une cellule est différenciée, plus elle est proche de la normale, moins elle est agressive et inversement) pour définir avec quelques autres critères, le grade du cancer (grade histo-pronostique d’ELSON ELLIS) :
    1. grade I tumeur peu agressive
    2. grade II intermédiaire
    3. grade III tumeur agressive
  • les marqueurs biologiques : l’anatomopathologie va mettre également en évidence à la surface des cellules cancéreuses des bio-marqueurs dont la détermination, essentielle au traitement, nécessite une externalisation de l’examen avec un délai de 2 à 3 semaines :
    1. les récepteurs hormonaux : s’il existe des récepteurs aux oestrogènes ou à la progestérone, la tumeur dite alors hormono-sensible se verra proposer une hormonothérapie adjuvante
    2. le statut HER2 : protéine membranaire intervenant dans la prolifération cellulaire, en cas de surexpression, une thérapie dite ciblée sera administrée en post-op (TRASTUZUMAB) ;
    3. la mesure de l’index Ki67 qui précise la vitesse de division cellulaire, non encore disponible

CARCINOME CANALAIRE IN SITU (CCIS)

  • Prolifration de cellules épithétiales à l’intérieur des canaux galactophoriques sans dépassement de la membrane basale

  • Diagnostiqués lors de L’exploration de microcalcifications

  • Pas de risque de métastase ganglionnaire ou générale